Dokumenty do pobrania

Warunki przyjęć do Hospicjum Stacjonarnego

1. Zaawansowana i postępująca choroba z wykazu schorzeń kwalifikujących do objęcia opieką hospicyjną, w ostatnim nieuleczalnym stadium.
2. Warunkiem przyjęcia chorego do opieki hospicyjnej jest dostarczenie do Hospicjum czytelnie wypełnionych dokumentów wymaganych do przyjęcia pacjenta oraz kopii ostatniej dokumentacji medycznej. Wniosek o przyjęcie do oddziału może złożyć chory lub inna osoba działająca na rzecz chorego, za jego zgodą. Druki dokumentów do pobrania na naszej strony internetowej (link).
3. Do przyjęcia wymagane są:
   • e-skierowanie do hospicjum wystawione przez lekarza rodzinnego lub lekarza kierującego ze szpitala,
   • skierowanie do hospicjum wraz z orzeczeniem wystawione przez lekarza rodzinnego lub lekarza kierującego ze szpitala (link),
   • ostatnia dokumentacja medyczna (wypis ze szpitala),
   • zgoda pacjenta na pobyt w hospicjum (link),
   • oświadczenie osoby bliskiej opiekującej się chorym (link),
   • legitymacja emeryta, rencisty lub inny dokument potwierdzający ubezpieczenie (ksero).

• skierowanie do hospicjum [doc]
• zgoda pacjenta [doc]
• oświadczenie opiekuna [doc]